医学教育2024，55（2）： ～0

特集　インクルーシブ教育を考える

3．医療職に関連する法律における障害に係る欠格条項の問題

瀬 戸 山　陽 子＊

要旨：
　日本の医療者の法律には，現在も障害を理由に資格を制限する欠格条項が存在する．欠格条項は，個人の機能障害を問題にする医学モデルに基づく考え方で，日本が批准する障害権利条約の基盤となる障害の社会モデルに反する．また欠格条項は障害に関連するスティグマを増強させ，医療者集団に障害のある人を包摂しづらくしている．
　障害のある人の医療格差是正を含む医療の質改善には，医療者集団の中に障害のある人がいることが欠かせない．またお互いに対等な立場で，共通の目標を追求し，両者の接触が制度的に是認されていることが条件である．欠格条項の存在は，長期的視点で医療の質向上を阻む制度であり，早急に是正が求められる．
キーワード：障害のある医療職，障害のある医療系学生，欠格条項，インクルーシブ教育

3. Challenges and Considerations of Exclusionary Clauses for Persons with 
Disabilities in Healthcare Professional Legislation

Yoko Setoyama＊

Abstract:
　The Japanese laws regulating healthcare professionals currently contain exclusionary clauses that limit qualifications based on individual impairments. These exclusionary clauses are grounded in a medical model focused on individual impairments and contradict the social model that underpins the Convention on the Rights of Persons with Disabilities, which Japan has ratified. Furthermore, these clauses exacerbate the stigma associated with disabilities, complicating the integration of individuals with disabilities into the healthcare professional community.
　To enhance the quality of healthcare and address medical disparities faced by individuals with disabilities, it is critical to employ healthcare staff with disabilities. It is an essential requirement that healthcare professionals, with or without disabilities, pursue shared objectives on equal grounds, and their collaboration must be officially sanctioned. The presence of exclusionary clauses presents an obstacle to long-term improvements in healthcare quality and necessitates immediate rectification.
Keywords: healthcare professionals with disabilities, healthcare students with disabilities, exclusionaryclauses, inclusive education.

はじめに
　障害に係る欠格条項は障害や疾患を理由に資格や免許をもつことを制限する法令上の規程もので，医療職の業務を規定する多くの法律に今も存在する．本稿は障害に係る欠格条項の問題点を整理し，インクルーシブな教育環境の必要性や意義について考える．
1．医療者の法律における障害に係る欠格条項の現状
　医師法を例に挙げると，第四条に「次の各号のいずれかに該当する者には，免許を与えないことがある．」とあり，「一　心身の障害により医師の業務を適正に行うことができない者として厚生労働省令で定めるもの」1）とある．そして医師法施行規則には「第一条　医師法第四条第一号の厚生労働省令で定める者は，視覚，聴覚，音声機能若しくは言語機能又は精神の機能の障害により医師の業務を適正に行うに当たつて必要な認知，判断及び意思疎通を適切に行うことができない者とする」2）とされる．欠格条項のため，免許申請者は国家試験合格後の免許申請段階で，全員診断書の提出が求められる．
　図1は診断書項目である3）（図1）．注意事項には「※業務を行うに当たり支障がないと診断した場合は『該当しない』を選択して下さい．『該当する』『専門家による判断が必要』に☑の場合は，該当項目に係る診療科の主治医又は専門家による詳細な診断書（裏面）を合わせて提出して下さい．（下線は申請書のママ）※障害の状況や合理的配慮について，本人より意見等があれば，別途（様式不問）も可（提出は任意）．」とある．診断書（裏面）は，「1．現在の具体的な治療内容（治療期間，服薬名及び量）」，「2．症状の安定性」，「3．補助的又は代替的手段があればその具体的内容」，「4．業務への支障の程度」，「5．その他の特記事項」という5項目からなる．多くの医療職の法律は医師法をコピーして作られており，歯科医師法，薬剤師法，保健師看護師助産師法，理学療法士等の医療者の法律や政省令に，同一ではないが同様の障害に係る欠格条項が存在し，診断書が求められる．以前は，「目が見えない者，耳が聞こえない者，口がきけない者には免許を与えない」という絶対的な欠格条項が存在したが，2001年7月に相対化された4）．
（ここから図1）
図1医師免許申請時に提出が求められる診断書の項目
上記の者について、下記のとおり診断します。
1．視覚障害
目が見えない　□該当しない　□該当する
2．聴覚障害
耳が聞こえない　□該当しない　□該当する
3．音声・言語機能
口がきけない　□該当しない　□該当する
4．精神障害
精神機能の障害　□該当しない　□専門家による判断が必要
5．麻薬、大麻又はあへんの中毒
□なし　□あり
（図1おわり）

2．欠格条項の問題点
　今なお残されている欠格条項は，何が問題なのか．以下，3点から整理する．
（1）障害の社会モデルとの矛盾
　「障害の医学モデル」は1980年WHOが発表した国際障害分類（International Classification of Impairments, Disability and Handicaps: ICIDH）に基づき，障害を個人的な問題として捉え，機能障害のある者に対しては健常者に近づくための治療が重視された5）.医学モデルが否定され，2001年WHOが発表した国際生活機能分類（International Classification of Functioning, Disability and Health: ICF）に基づくのが「障害の社会モデル」である．社会モデルでは，障害を人の機能障害（impairment）ではなく，impairmentがある本人の身体状況と多数派仕様に作られた社会的要因（環境や制度や文化など）とのミスマッチにより生じる齟齬（disability）と考えて，impairmentとdisabilityを区別する5）．日本が批准する障害者権利条約や，国内の障害者基本法や障害者差別解消法も社会モデルを採用している．
　社会モデルで考えると，本人の機能障害（impairment）のために業務に支障（disability）が生じるかどうかは，職場環境や業務内容による．医療者の職場環境や業務内容は非常に多様で，免許申請段階では本人も周囲も分からない．筆者自身は肢体不自由のある看護職だが，自らの機能障害による業務上の支障は職場環境や業務内容によって大きく異なり，診断書を書く医師に限られた診断場面で伝えることは難しい．欠格条項は，職場や業務内容ではなく本人の機能障害を問題にして免許を制限してしまう医学モデルの考え方で，社会モデルと矛盾してしまう．
（2）障害による差別である可能性
　医療職免許は，教育機関が目標の到達を認定し，所定単位を取得済み（見込み者を含む）の者のみが試験を受験し，合格「後」に診断書が求められる．つまり欠格条項は，医療職としての必要な知識，技能，態度等の水準に到達していることを各教育機関が認めた状態にもかかわらず，障害のみを問題にして免許を与えるか否かを判断すると読める．これは障害を理由にした差別禁止を定めた障害者基本法に反する6）.
　現に日本は2022年，障害者権利条約批准国としての審査で，欠格条項等の侮蔑的文言及び法規制を廃止することや，障害認定や手帳制度を含め障害の医学モデルの要素の是正を勧告されている7）．
（3）欠格条項とスティグマ
　欠格条項は，障害を理由としたスティグマ（負の烙印）を増強させてしまう．スティグマには，社会全体が特定の属性を有する人に対して示す眼差しである公的スティグマ（public stigma）と，特定の属性を有する人が自分自身に対して抱く否定的な自己認識である自己スティグマ（self stigma）がある8）．
　具体的に考えると公的スティグマに関しては，欠格条項により，機能障害があると医療者になれないという誤った認識が強化され，機能障害のある個人を歓迎できない意識が一般社会や医療者内に広がる．機能障害のある医療者は出来ないことが多いというステレオタイプな信念や，共に学び働くのが面倒だという否定的な態度，さらに，雇わない，口を聞かないといった排除的行動を招く可能性がある．
　また，自己スティグマに関しては，自分事として，定められた教育課程で単位認定され試験に合格した学生（卒後も含む）にもかかわらず免許付与がなされるか分からない不安な状態を想像してほしい．欠格条項は，自らを過小評価する信念や，自信の喪失，将来のへの不安を不必要に増強させてしまう．
3．インクルーシブ教育により期待される障害のある人の医療アクセスの改善
　これまで述べたように，欠格条項は現代の主流である「障害の社会モデル」と矛盾し，障害のある人と共に学ぶインクルーシブ教育の障壁となっている．ではなぜ障害の有無に寄らず共に学ぶインクルーシブ教育が医療者に必要か．そこには，障害のある人の医療アクセスの問題がある．
　「健康の社会決定要因（Social Determinants of Health: SDH）」には「障害」が含まれる．現在も医療者による不適切な扱いなど，障害のある人の医療アクセスには多くの課題があり9），背景には，社会が抱く障害のある人に対するネガティブな態度が医療者集団にも反映されているためと言われる10）．医療者は障害のある人と共に過ごした経験に乏しく11） ，障害のある人に対して，そうではない人と同等レベルの医療提供ができる自信のある医師は40.7％に留まるという調査もある12）．
　米国医科大学協会（Association of American Medical College: AAMC）の元会長のBarbara McAneny氏は，「健康の公平性を推進するための要件の1つは，医学部の志願者と入学者の多様性を促進すること」と述べた．また「障害のある人が医学部に入ろうとする際のバリアは，臨床医が障害のある人を理解する取り組みを台無しにしている」と主張する13）．
　偏見や差別の解消には，相手と「対等な立場で」「共通の目標を追求し」，「両者の接触が制度的に是認」された状態で接触することが条件とされる「接触仮説」がある14）．実際，友人や家族に障害のある人がいるほど，医療者の障害のある人に対する偏見は低い15）．日本でも聴覚障害学生を担当した看護教員16）や，四肢麻痺17）や聴覚障害18）のある医学生と共に過ごした同級生による裏付けがある．一人の障害のある学生や医療者は医療の質向上のために存在するわけではない．しかし障害のある人が増えれば，結果的に周囲の学生や教職員，同僚は，障害のある人と「共にいる」体験をし，偏見や差別が解消され，障害のある人の医療アクセス改善につながる． 
4．インクルーシブ教育に向けた取り組み
　米英豪の医療者教育では近年，医療者自身の偏見を含む障害のある学生の修学上のバリアが示され19），インクルーシブ教育のためのガイドラインや環境調整の具体例が公開されてきた20-22）．医学部の入学や学修，卒業要件を定めたテクニカルスタンダード（Technical Standards: TS）の調査では，2017～2020年における15の新設医学部のTSで障害のある人の入学を制限していたと指摘される23）．当事者と共に障害のある医療者のインクルージョンを目指すプロジェクトも進行する24）．
　インクルーシブとは，単に多数派向けの教育環境に少数派を迎えることではない．図2 25）は，左から時計回りに「Exclusion（排除）」，「Segregation（隔離・分離）」，「Integration（統合）」，「Inclusion（インクルージョン・包摂・包容）」を表す（図2）．Exclusion（排除）は，円のなかに障害のない人が整然と並び，障害のある人は外側にいる．Segregation（隔離・分離）は特別支援学校等のように，Exclusion（排除）において外側にいた人たちを一か所に集めている．Integration（統合）は障害のある人たちを障害のない人たちの空間に入れているが，社会環境は障害のない人が基準で，障害のない人たちと同じようにできるなら障害のない人たちの社会に来ても良いと考える．Inclusion（インクルージョン・包摂・包容）は，障害のない人も障害のある人もそれぞれが公平に生活できる社会である．障害者権利条約や障害者差別解消法などが目指しているのは，インクルージョンである26）．
　欠格条項は，インクルージョンを阻み，医療の質向上を妨げる．現状，日本は障害のある人の医療への信頼度が低く27），大学全体（1.53％）と比して医学・歯学の障害学生割合（1.25％）が低い28-29）．障害学生割合が低いのが当たり前と考えるところに，無意識の攻撃性（マイクロアグレッション）があるかもしれない．制度やポリシーを見直し，障害の有無にかかわらず共に活躍できる教育現場の整備が急務である．
おわりに
　2014～2016年の欠格事由に該当した医療者免許申請者では，270名中入院中の1名以外全員に免許が交付されている30）．本特集に寄稿いただいた方々をはじめ，日本でも公表されているだけで様々な障害のある医療者が現場で活躍する31-33）．つまり欠格条項は，形骸化した制度にもかかわらず社会の偏見を助長させて，障害のある人の医療アクセス改善を妨げてしまっている．また，障害のある医療者に関してはしばしば「何かあったらどうする？」という発言が聞かれる．しかし何かある可能性は健常者も同様で障害のある人が医療事故を起こしやすいというデータはなく，漠然とした安全上の問題を理由に排除することは差別に当たる34）．こういった知識も，医療者教育にかかわる者には必要になる．
　お互い「対等な立場で」議論を重ね，医療の質向上という「共通の目標を追求」したい．また偏見や差別解消には，「両者の接触の制度的な是認」が条件である．欠格条項を早急に是正し，医療の質向上を目指したインクルーシブ教育実現に向けて歩みを進めることが求められる．
文　献
	1）	医師法, https://elaws.e-gov.go.jp/document?lawid=323AC0000000201 (accessed 14 February 2024)
	2）	医師法施行規則, 
		https://elaws.e-gov.go.jp/document?lawid=323M40000100047_20230921_505M60000100115, (accessed 14 February 2024)
	3）	厚生労働省, 資格申請案内, 医師免許申請書, 
		https://www.mhlw.go.jp/content/000741321.pdf, (accessed 14 February 2024)
	4）	林俊宏．障害者に係る欠格事由の適正化等を図るための医師法等の一部を改正する法律』について, ノーマライゼーション障害者の福祉2001: 21(242);169-75. 
	5）	World Health Organization, World Report on Disability. 2011: Geneva.
	6）	障害者基本法, https://elaws.e-gov.go.jp/document?lawid=345AC1000000084, (accessed 14 February 2024)
	7）	United Nations Convention on the Rights of Persons with Disabilities, Concluding observations on the initial report of Japan,
		https://www.mhlw.go.jp/content/12601000/001001554.pdf, (accessed 14 February 2024)　 
	8）	Goffman E. Stigma: Notes on the management of spoiled identity. Simon and Schuster,2009.
	9）	Iezzoni L, Agaronnik N. Healthcare Disparities for Individuals with Disability: Informing the Practice, In: L. Meeks, editor. Disability as Diversity, Springer, Switzerland,2020, p15-31.
	10）	Wilson MC,Scior K. Attitudes towards individuals with disabilities as measured by the implicit association test: a literature review. Res Dev Disabil 2014; 35（2）: 294-321.
	11）	Iezzoni LI. Why increasing numbers of physicians with disability could improve care for patients with disability. AMA J Ethics 2016; 18 (10) ; 1041-1049.
	12）	Iezzoni LI, Rao SR, Ressalam J, Bolcic-Jankovic D, Agaronnik ND, Donelan K et al., Physicians' perceptions of people with disability and their health care. Health Aff (Millwood) 2021; 40（2）: 297-306. 
	13）	Harvard Law School Project on Disability, Disability and Diversity in Medical Education. 2022, URL: https://hpod.law.harvard.edu/news/entry/disability-and-diversity-in-medical-schools, (accessed 14 February 2024)
	14）	池上知子, 差別・偏見研究の変遷と新たな展望－悲観論から楽観論へ－. 教育心理学年報 2014; 53: 133-46.
	15）	VanPuymbrouck L, Friedman C, Feldner H. Explicit and implicit disability attitudes of healthcare providers. Rehabil Psychol 2020; 65（2）: 101-12.
	16）	森下智美, 春田佳代, 相撲佐希子, 諏訪美栄子, 村山友加里, 東山新太郎，他．聴覚障害がある看護学生支援の一例　教員へのインタビュー調査から. 修文大学紀要 2019; 10: 97-103. 
	17）	垰田和史.四肢麻痺のある医学生の修学事例の検討. 医学教育1998; 29（4）: 245-51.
	18）	垰田和史, 北原照代, 松浦博.高度聴覚障害学生への医学教育の経験と課題. 医学教育 2012; 43（4）; 299-307.
	19）	University of California San Francisco and Association of American Medical College. Accessibility, Inclusion, and Action in Medical Education. Lived Experiences of Learners and Physicians With Disabilities, 2018
		https://store.aamc.org/downloadable/download
/sample/sample_id/249,(accessed 14 February 2024)
	20）	General Medical Counsil. Welcomed and valued: Supporting disabled learners in medical education and training. 2019, URL: https://www.gmc-uk.org/-/media/documents/welcomed-and-valued-2021-english_pdf-86053468.pdf, (accessed 14 February 2024)
	21）	Medical Deans Australia and New Zealand, Inclusive Medical Education: Guidance on medical program applicants and students with disability. 2021, URL: https://medicaldeans.org.au/md/2021/04/Inclusive-Medical-Education-Guidance-on-medical-program-applicants-and-students-with-a-disability-Apr-2021-1.pdf. , (accessed 14 February 2024)
	22）	American Association of Colleges of Nursing, White Paper on Inclusion of Students with Disabilities in Nursing Educational Programs for the California Committee on Employment of People with Disabilities (CCRPD). 2015, URL: https://www.aacnnursing.org/Portals/0/PDFs/Teaching-Resources/Student-Disabilities-White-Paper.pdf, (accessed 14 February 2024)
	23）	Stauffer C, Case B, Moreland CJ, Meeks LM. Technical standards from newly established medical schools: a review of disability inclusive practices. J Med Educ Curr Dev 2022: 9; 1-7.
	24）	Docs with Disability Initiative 2018. URL: https://www.docswithdisabilities.org/, (accessed 14 February 2024)
	25）	インクルーシブふくおか,　インクルーシブとは,
		https://himawari.chips.jp/himawari/inclusive/20191119inclusive/, (accessed 14 February 2024)
	26）	崔栄繁. 障害の社会モデルやインクルージョンの考え方と合理的配慮との関係性, 看護展望 2024: 49（4）; 10-2． 
	27）	サノフィ株式会社. 医療への信頼度調査,2023. URL: https://www.sanofi.co.jp/assets/dot-jp/pressreleases/2023/230612.pdf, (accessed 14 February 2024)
	28）	日本学生支援機構. 令和4年度(2022年度)障害のある学生の修学支援に関する実態調査2023, URL: https://www.jasso.go.jp/statistics/gakusei_shogai_syugaku/2022.html , (accessed 14 February 2024)
	29）	文部科学省. 学校基本調査　令和4年度関係学科別学生数 2023, URL: https://00m.in/WfAfF, (accessed 14 February 2024).
	30）	障害者欠格条項をなくす会, 相対的欠格事由（心身の機能の障害）に該当する者に対する免許付与件数について, https://www.dpi-japan.org/friend/restrict/shiryo/160725.pdf, (accessed 14 February 2024)
	31）	聴覚障害をもつ医療従事者の会, https://jndhhmp.org/, (accessed 14 February 2024)
	32）	視覚障害をもつ医療従事者の会（ゆいまーる）, https://yuimaal.org/ , (accessed 14 February 2024)
	33）	“夢をつなぐ”Doctor’s Network, https://dream-doctor.net/, (accessed 14 February 2024)
	34）	内閣府, 内閣府本府における障害を理由とする差別の解消の推進に関する対応要領, 2015, URL: https://www.cao.go.jp/others/jinji/shougai/suishin/yoryou.pdf, (accessed 14 February 2024)

＊	東京医科大学教育IRセンター，Institutional Research Center, Tokyo Medical University
	受付：2024年3月9日，受理：2024年3月13日